یادداشت علیرضا فراهانی

        بیشتر انواع روان‌درمانی‌ها در مجموعه‌ای از عوامل مشترک قرار دارند که از حد و مرزهای نظری و درمانی فراتر می‌روند.
ومپولد معتقد است که بیشتر تأثیراتی که به روان‌درمانی نسبت داده می‌شود، به این عوامل مشترک برمی‌گردد. برخی دیگر بر این باورند که عوامل مشترک تأثیر مهمی در تغییر درمانی دارند، اما عوامل اختصاصی مداخلات نیز سهم قابل توجهی دارند که با عوامل مشترک توجیه نمی‌شود.

فرانک در اثر خود به نام "قانع‌سازی و شفابخشی" اظهار می‌کند که همه روش‌های روان‌درمانی نوعی از روش‌های کهن شفا بخشی هستند. با این حال، در یک جامعه کثرت‌گرا و رقابتی، ویژگی‌های متمایز این رویکردها به‌طور خاص مورد تأکید قرار می‌گیرد.

فرانک در تعریف روان‌درمانی ذکر می‌کند که روان‌درمانی مستلزم طرحی منطقی و مفهومی یا یک افسانه است که تبیین موجهی برای مشکلات بیمار فراهم می‌آورد و مناسکی برای بازگرداندن تعادل تجویز می‌کند.
این تبیین یا مناسک دلیل موجهی به بیمار می‌دهد تا وقتی آمادگی لازم را پیدا کرد، نشانه را رها کند.

قدیمی‌ترین مفهوم‌سازی در مورد عوامل مشترک بین انواع روان‌درمانی مربوط به راجرز است. او رابطه درمانی را عامل «لازم و کافی» برای درمان می‌دانست، اما پژوهش‌هایی وجود دارد که آن را فقط لازم و نه کافی می‌دانند.

طبق نتایج مطالعات گرکانویج و نورکراس، وجوه اشتراک روان‌درمانی‌ها که بیشترین توافق درباره آن‌ها وجود دارد عبارت‌اند از: ۱. انتظارات مثبت مراجعان ۲. رابطه درمانی تسهیل‌کننده.

بیشترین نوسان در نتیجه درمان به ترتیب به این عوامل مربوط است: ۱. عوامل از پیش موجود مربوط به مراجع مانند انتظار تغییر و شدت اختلال ۲. رابطه درمانی ۳. روش درمان.

لمبرت و واوگلز بر اساس یک فرآیند متوالی که با نتیجه مثبت درمان رابطه دارد، عوامل مشترک درمان‌ها را فهرست‌بندی کرده‌اند. طبق این فرآیند، عوامل حمایتی زمینه را برای عوامل یادگیری فراهم می‌کنند که به عوامل کنشی منتهی می‌شود.

۱. عوامل حمایتی:
• عوامل مربوط به رابطه درمانی
• تخلیه هیجانی
• همانندسازی با درمانگر
• کاهش انزوا
• رابطه مثبت
• اطمینان خاطر
• رهایی مجدد از تنش
• ساختار اتحاد درمانی
• مشارکت فعال درمانگر و مراجع
• تخصص درمانگر
• گرم بودن و احترام گذاشتن و همدلی
• پذیرا بودن و خلوص درمانگر
• اعتماد

۲. عوامل یادگیری:
• تغییر در باورها و نگرش‌های مراجعان
• توصیه
• تجربه عاطفی
• جذب تجربه‌های مشکل
• تغییر انتظار درباره تأثیرگذاری درمان
• یادگیری شناختی
• تجربه هیجانی
• اصلاحی
• کندوکاو چهارچوب مرجع درونی
• بازخورد
• بینش
• استدلال منطقی

۳. عوامل کنشی:
• تغییرات رفتاری در نتیجه درمان
• تنظیم رفتاری
• تسلط شناختی
• تشویق برای روبه‌رو شدن با ترس‌ها و خطرها
• تلاش‌های تسلط‌آور
• الگوبرداری
• تمرین واقعیت آزمایی
• تجربه موفق
• دقت نظر

تنها زمینه‌ای که روان‌درمانگران بیشترین توافق را در رابطه با عوامل مشترک درمان دارند، برقرار کردن اتحاد درمانی نیرومند است.

همه درمانگران رابطه را عامل شفابخش اصلی نمی‌دانند، اما تقریباً همه آن‌ها به اهمیت بی‌همتای رابطه اذعان دارند. رابطه درمانی همواره یکی از عوامل تعیین‌کننده اصلی موفقیت روان‌درمانی بوده است و در انواع روان‌درمانی‌ها حداقل ۱۲ درصد نتیجه به علت رابطه درمانی است.

ماکوور سه رویکرد را در مورد برنامه‌ریزی درمانی برشمرده است:
۱. رویکرد درمانگرمدار / گرایش‌مدار یا نظریه‌مدار
در این رویکرد، درمانگر یک گرایش نظری اساسی در روان‌درمانی را یاد می‌گیرد و از آن برای تمامی مراجعان استفاده می‌کند.

۲. رویکرد تشخیص‌مدار یا درمان‌های افتراقی
در این رویکرد، درمان به تشخیص بستگی دارد و نه به گرایش درمانگر.
این رویکرد سعی می‌کند برای هر تشخیص، مؤثرترین درمان را پیدا کند و به همین دلیل به آن درمان افتراقی نیز گفته می‌شود. یعنی تشخیص دقیق ویژگی‌های خاص یک اختلال و ارائه درمان متناسب با آن. از جمله موفق‌ترین درمان‌ها در این رویکرد، درمان‌های ویژه اختلالات اضطرابی بوده است، مانند درمان اختصاصی اختلال وحشت‌زدگی از بارلو و همکاران و درمان‌های مواجهه و جلوگیری از پاسخ برای اختلال وسواس.

در اینجا لازم است اشاره‌ای به درمان‌های فراتشخیصی بکنیم که در نقطه مقابل رویکرد تشخیص‌مدار قرار می‌گیرند. فراتشخیص به معنای شناسایی سازوکارهای زیربنایی مشترک اختلال‌های هم‌ابتلا و مداخله درمانی بر اساس این سازوکارهای مشترک است.
یکی از جدیدترین درمان‌های فراتشخیصی، پروتکل واحد بارلو و همکاران است. بر اساس این درمان، در اختلال‌های هیجانی، فرایند تنظیم هیجان مختل شده است و با استفاده از تکنیک‌هایی همچون تکنیک‌های شناختی-رفتاری می‌توان آن‌ها را بهبود بخشید.

۳. رویکرد نتیجه‌مدار
این رویکرد به عنوان درمان‌های چندوجهی محسوب می‌شود، مانند نظریه لازاروس و درمان نظام‌دار (STS). این رویکرد تمام عوامل مؤثر بر نتیجه درمان را مبنا قرار می‌دهد، از جمله عوامل مربوط به مراجع، درمانگر و محیط. لازاروس عنوان کرده است که روان‌شناسان بالینی باید هنگام طراحی مداخله، اطلاعات گوناگونی درباره مراجع جمع‌آوری کنند. رویکرد او با نام BASIC-ID روان‌شناسان را تشویق می‌کند که درمان را بر اساس چند عامل طراحی کنند: سنجش رفتارها (B)، عواطف (A)، تجربه‌های حسی (S)، تصورات ذهنی (I)، شناخت‌ها (C)، روابط میان فردی (I) و ضرورت مصرف دارو (D). با این رویکرد، در فصل درمان‌های یکپارچه‌نگر بیشتر آشنا خواهید شد.

مصداق دیگری از درمان چندوجهی نتیجه‌مدار، انتخاب درمان نظام‌دار (STS) از بویتلر و کلارکین است. آن‌ها در پژوهش‌های خود به ویژگی‌های مراجعان پرداخته‌اند که به انتخاب درمان مناسب کمک می‌کند.

اثربخشی و تأثیرگذاری روان‌درمانی
برای پاسخ به این سؤال که آیا روان‌درمانی کمک می‌کند، باید دو مسئله اثربخشی درمان و تأثیرگذاری درمان را متمایز کنیم. 

اثربخشی درمان (efficacy) بر اعتبار درونی تأکید دارد. منظور از اثربخشی درمان این است که وقتی فردی معمولی در یک کارآزمایی بالینی تحت درمان قرار می‌گیرد، گروه آزمایش در مقایسه با فردی که درمان نمی‌شود (گروه کنترل یا گواه) به طور معناداری از ناکارآمدی‌اش کاسته شود. در پژوهش‌های بررسی اثربخشی درمان، تأکید بر اعتبار درونی است که از طریق کنترل، استانداردسازی درمان و گمارش تصادفی به دست می‌آید. شواهد تجربی از اثربخشی روان‌درمانی حمایت می‌کند، اما این بدان معنا نیست که روان‌درمانی به هر کسی کمک خواهد کرد؛ بلکه تنها در حد میانگین، کسانی که به دنبال درمان می‌روند، قدری تسکین می‌یابند.

تأثیرگذاری درمان (effectiveness) بر اعتبار بیرونی تأکید دارد. منظور از تأثیرگذاری درمان این است که مراجع گزارش کند که درمان از لحاظ بالینی نفع معناداری برای او داشته است. در پژوهش‌های بررسی تأثیرگذاری درمان، تأکید بر اعتبار بیرونی است که نشانه معرف بودن درمان است. این پژوهش‌ها به درمان در دنیای واقعی شباهت بیشتری دارند و گاهی گروه گواه یا گمارش تصادفی دارند و گاهی ندارند.

مطالعات کمی درباره تأثیرگذاری روان‌درمانی صورت گرفته است. یافته‌های یک نظر سنجی بزرگ در مجله سلامت روان از مراجعه‌کنندگان به روان‌درمانی نشان داده است که:

۱. روان‌درمانی در بیشتر پاسخ‌دهندگان قدری بهبود ایجاد کرده بود و کسانی که پیش از درمان بدترین حال را داشتند، بیشترین بهبود را گزارش کردند.

۲. اظهارنظرهای مثبت درباره مفیدترین متخصصان عمدتاً به روان‌پزشکان، روان‌شناسان و مددکاران اجتماعی اختصاص داشت. ظاهراً همه آن‌ها به یک اندازه مؤثر بودند حتی وقتی شدت و نوع مشکل روان‌شناختی کنترل شد.

۳. پاسخ‌دهندگانی که فقط روان‌درمانی شده بودند، به اندازه کسانی که هم روان‌درمانی و هم دارو درمانی شده بودند، بهبود نشان می‌دادند.

۴. درمان طولانی‌تر (جلسات بیشتر) با بهبود بیشتر رابطه داشت.